张贵宇医生的科普号

一种少见的子宫肌瘤子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，绝大数位于宫体的浆膜下、肌壁间和粘膜下，也有位于宫颈、阔韧带内的，但发生于子宫圆韧带的较少见。 今遇一例子宫圆韧带子宫肌瘤，术前CT疑子宫阔韧带肌瘤。妇科检查：子宫前方可触及肿块，直径7-8厘米，宫旁未及异常。完善术前准备后，于昨天行腹腔镜下探查术。术中见，子宫前壁右侧圆韧带起始部位有一肿瘤，有一蒂与圆韧带相连，电凝蒂部切除肿瘤，送快速病理为平滑肌瘤。 体会：该手术并不复杂，主要生长部位少见。而且术前CT疑阔韧带肌瘤，有误导之嫌。术前查体很重要。若是阔韧带肌瘤，一般宫体要增宽，肿瘤突向子宫侧方，该病人查体时肿瘤位于子宫前方，且可活动。术前我们已排除阔韧带肌瘤。

患者马某，9年余年前因卵巢癌于2009.6.1行卵巢癌灭减术，术中探查见右侧卵巢肿瘤直径约20厘米，术后给予PT化疗，定期随访，术后第五年，即2004.7，复查发现CA125升高为208U/ml，CT提示盆腔右侧包块，大小约9*5厘米，考虑卵巢癌术后复发，和病人及家属充分沟通后，于 2014 年7 月15 日行复发卵巢癌病灶切除术，术中见 盆腔右侧闭孔窝内有一肿块，大小约6*5厘米，与盆腔致密粘连，分离粘连后，切除肿瘤。 术后再次给予PT化疗，病情稳定，于二次手术后第三年，即2017.1复查CA125又开始升高，CT发现盆腔左侧包块，给于PT化疗五个疗程，CA125降至正常，超声检查，盆腔包块消失。于第二次手术后第四年，即2018年4月复查，超声检查又发现盆腔左侧包块，CA125正常，建议定期复查，包块逐渐增大，近期复查CT盆腔左侧肿块直径3.5厘米，考虑复发，但CA125正常。再次和病人家属沟通，病人要求积极手术治疗。故充分术前准备后，于今天（2018.8.21）行第三次手术，术中见，肿瘤位于盆腔左侧，大小比CT检查大，约5*5*4厘米与骶骨、直肠、双侧输卵管致密粘连，仔细分离粘连，用电刀沿骶前下心分离，完整切除肿瘤，并行部分直肠切除吻合和右侧输尿管切除吻合术。手术顺利完成，历时近5个小时。因位该患者已有两次手术，此次术前已有腹壁疝，又给此次手术增加了困难。我们又游离皮下脂肪与腹膜，找出腹直肌前鞘，用丝线间断缝合前鞘，并减张缝合，以加固腹壁，预防再次腹壁疝的发生。 卵巢癌五年生存率一直在30%左右徘徊，该患者已生存9年多，也是少见。卵巢癌复发是一个世界性难题。部分复发患者行再次手术可以延长寿命。 复发性卵巢癌再次手术是一个艰难的挑战，因为手术次数越多，加上反复化疗，都会导致致密粘连，十分容易损伤肠道和泌尿系统。因此复发性卵巢癌再次手术多是多学科联合手术，只要包括普外科、泌尿外科甚至血管外科。主要妇科大夫要做好协调配合工作，鼓励相关科室大夫尽量切除复发病灶，因为卵巢癌的手术治疗讲究彻底性。谢谢普外科姜金波教授和泌尿外科姜先洲教授的鼎力支持！

救死扶伤（齐鲁张贵宇） 2019-09-07 阅读 108 　　今天手术一例宫颈癌病人40岁，因为阴道排液两个多月，行宫颈活检，病理诊断为宫颈腺癌而入院。 妇科检查：宫颈菜花状，质地非常硬，肿块直径近6cm，宫旁无增厚。盆腔核磁共振报宫颈肿瘤大小5.8cm，双侧卵巢增大，盆腔无淋巴结转移。该病人因为是腺癌传统上讲对放化疗不敏感。患者又积极手术治疗，于是乎今天在全麻下行剖腹探查术。术前已经预料到手术的困难性，主要担心下推膀胱可能有问题。 果不其然，清扫盆腔淋巴结非常顺利，打开直肠子宫返折腹膜时稍有困难，但最困难的是在打膀胱返折腹膜。术中见膀胱返折腹膜增厚，挛缩，由于宫颈肿块较大，肿块将膀胱挤压成梯形，若顺着宫颈直直的向下推膀胱，一则将肿块一分为二，二则损伤膀胱，而且膀胱和宫颈间隙非常致密，在这种情况下，损伤膀胱是正常的，不损伤膀胱反而不正常了。但是我们硬是没有损伤膀胱和输尿管。技巧是用胆管钳锐性分离膀胱宫颈间隙，绕过宫颈包块仔细分离，将膀胱完整推开。完成广泛子宫切除。

齐鲁张贵宇 　　2019年9月19日经过20多个小时的飞机终于到达巴西里约热内卢。参加在这里举办的全球国际妇癌协会年。这次会议注册材料比去年在日本举办的更简单，只发了个参会胸牌，既没有书面材料也没有材料包。有一个会议APP，将议程发到每个参会者的手机，以便查阅会议议程，有新的信息及时发到APP。以往的墙报展示改为电子屏幕展示，有六个展示台，这样就节省了大量空间，每晚6：15至7：15有不同专家分别在六个展示屏幕前评述壁报内容。 这次会议强调了全球对宫颈癌防治的重要性，WHO建议到2030年，15岁以上的女孩HPV疫苗接种率达百分之90，百分之七十以上的35岁～45岁女性接受高精度的宫颈筛查而且百分之九十的有宫颈病变的女性得到治疗。

这是我的下级大夫昨天发给我的信息：老师 咱们目前待术13人 1.11.8号入院，45岁，卵巢囊肿；子宫肌瘤。 ROV Cyst 5.2*4.3cm，内见分隔，部分隔上可见血流。 2.11.7号入院，卵巢癌新辅助化疗后；子宫肌瘤；IUD。 右附件4.0*2.5cm中低回声，左附件4.4*1.6cm类似回事 3.11.3号入院，60岁，宫颈癌IB1 4.11.6号入院，内膜病变。HC2+，TCT AGC，今日分段诊刮，待病理 5.11.8号入院，CINIII累腺 6.11.8号入院，CINIII累腺不除外浸润，锥切术后，今日leep，待病理 7.11.5号入院，内膜癌 8.10.30号入院，多发肌瘤，贫血，CINIII累腺，内膜病理（-） 9.11.2号入院，62岁，内膜病变，高血压。宫腔4.2*3.5cm实性非均质回声，MRI符合内膜CA 10.11.7号入院，卵巢囊肿；输卵管积水；高血压。ROV cyst7.4*4.2cm（细密光点） 11.11.6号入院，64岁，CINIII，会诊查见微小浸润1mm 12.11.8号入院，内膜病变，乳癌术后，他莫昔芬用药史 13.11.8号入院，异位妊娠？hcg103，左卵巢旁1.7*1.3cm非均质包块

　　最近有点忙，我说的是临床上的事儿。昨天总共排了9台手术，从昨天早晨8点上手术台，到今天凌晨一点半结束，连续手术作战17个半小时，这是我参加临床工作30多年以来持续时间最长的一次，但是没有打破我一天手术最多12台的数量记录，为什么呢？是手术难度的原因吗！其中昨天下午5点在全科党员大会作主题党日讲课30分钟。 这些病人大部分是萍水相逢，只是在齐鲁医院网站看到我预约而来，有数位是经过多次手术的，这就造成了手术非常困难，这也是手术时间这么长的原因。有两例病人手术难度可为“异曲同工”，一例是卵巢癌，另一是例子宫腺肌病。卵巢癌病人是8个月前在外院化疗一疗程之后停止治疗，三个月后找到我，当时妇科检查腹水，盆腔肿块固定，似冰冻骨盆，只好化疗，令人称奇的是这个病人对化疗非常敏感，三个疗程后再次妇科检查评价，盆腔肿瘤明显缩小，又化疗两个疗程，盆腔肿块进一步缩小，征得病人家属同意后准备手术，可是该病人除了卵巢癌外，还患有双侧颈动脉硬化大部分闭塞和房颤，若不手术，盆腔肿瘤不可能靠化疗完全缓解，于是乎，我们冒着巨大风险给患者做了手术，术中见：双侧卵巢增大，特别是左侧卵巢肿瘤直径大小约5cm,与子宫、乙状结肠致密粘连，粘连坚固似磐石，子宫萎缩与周围粘连不见其踪影，腹腔内器官还好，肠管表面光滑，大网膜萎缩，经过耐心细致的分离和“艰苦卓绝的奋斗”最总把这块硬骨头啃了下来子宫腺肌病合并左侧残角子宫和左侧输卵管卵巢巧克力囊肿的病人，其盆腔左侧的粘连程度比上一个卵巢癌病人有过之无不及。该病人5个月前在外院曾行手术，术后病人痛经症状不能缓解。 另一病人非常肥胖，盆腹腔巨大肿瘤，蹊跷的是术中发现该肿瘤不是来自卵巢，而是来自子宫后壁的巨大子宫肌瘤变性，重达二十斤。因为病人太胖，今天查房时给病人开玩笑说，你的刀口长好是意外，长不好正常哈！

题外话：当前的初产妇大多都是独生女，在优越的环境下长大，很多为了避免产时宫缩疼，选择剖宫产。剖宫产虽然免除产前疼，但是术后还是有很多问题，如术后腹胀，刀口疼、刀口感染，出血多，远期并发症有腹腔粘连、子宫疤痕憩室、疤痕妊娠，凶险性前置胎盘等。现在医学界尤其是产科医生已意识到剖宫产后遗症的严重性。 在此，我以专业人士的身份奉劝各位准妈妈，除非有剖宫产医学指征，还是经阴分娩为好！

女儿怀孕40周，一朝分娩，忐忑的心终于落了下来。 回顾这40周的妊娠史，真是幸福掺杂担心，期待伴随焦虑。 早孕时，妊娠反应主要发生在晚间，一直持续到怀孕4个月。中孕时需要做排畸检查，普通超声，四维超声，血液遗传筛查一应俱全，待所有检查完毕，未发现胎儿异常，焦虑担心暂告一段落。 到了妊娠晚期，又开始担心胎儿脐带绕颈可能导致的胎儿缺氧。胎动多了担心，胎动少了更担心。还有是否早产等等不一而足。还真不如不懂医学者，无知无畏嘛！ 最让人担心的还是到了预产期准备生产的时候。女儿预产期当天见红了，预示正式分娩快要开始，见红第二天凌晨4:20，清脆手机铃声打破寂静的夜晚，唤醒了我，一听是女婿打过来的，说是胎膜早破，我一骨碌马上翻身起床，一边和产房联系，一边让女婿准备平板推车，和亲家一起把女儿送到产科病房。到产妇查体确实是胎膜早破，胎膜早破提示分娩已不可避免，但要自动发起宫缩一般是破膜后4-6小时左右。胎膜破例时间过长会诱发感染。因为已到到预产期，所以用缩宫素诱发宫缩，以促进产程进展。 从早晨7:00滴上缩宫素，效果一般，有宫缩，但强度不够，不足以刺激宫颈扩张，至下午4时许，宫颈尚未开，但基本展平。因为是夏天、天黑的晚，我们当时商定，再滴3-4小时缩宫素，若仍不能正常进入产程，就停止静滴缩宫素，让女儿好好休息，以利明天再战。结果到晚8点时，查宫口已开大2厘米，所以我们决定一不做二不休，继续滴下去，只有坚持，才能达到顺利的彼岸。这也预示着今晚将是我们的不眠之夜。这时候我又担心焦虑了，因为我是专业人员，产科产程中的一些常见并发症都一一闪现在我的脑海里：宫缩乏力，产程延长；胎儿缺氧，试产半途而废;产后出血；甚至羊水栓塞......，让我想的不寒而栗。所以我焦虑我担心。过去不是有一种说法是女人生孩子是一道关吗？这时我深有感触，我心中暗暗祝福我女儿一切顺利平安。 因为宫颈扩张潜伏期较长，我想到宫口开全，至少也要到下半夜了，所以我和夫人先回家休息，准备下半夜再来陪，到家时10点，我说咱们早休息，一会儿再去医院。躺床上辗转反侧不能入眠，穿上衣服再去医院吧，可是一想，到医院看见女儿宫缩阵痛心里也不舒服，再在家休息一会吧，又躺下，还是睡不着，一看表已是凌晨12点，我们干脆去医院。 产程进展的似乎还比较顺利，到8月12号凌晨12点时，宫口开大4厘米，宫颈水肿，给予艾普静推，以减轻水肿，2:00，宫口开大6厘米，仍有前唇水肿，刘媛教授决定给于宫颈利多卡因封闭并上推宫颈，效果良好。4:00宫口开全。因为女儿从8月11日凌晨4:00胎膜早破到现在已经奋斗了24小时，再加上不愿进食，所以精疲力尽，产力不佳，但她仍然保持不懈，在在场医护人员的鼓励下，于5点多顺利产下我的外孙旺仔，体重3800克，评分10分。从2:00进入产房进行宫颈封闭到外孙娩出，我就在产房外踱步来踱步去，不想坐下休息。每当产房里传出其他医护人员为女儿加油“使劲”声，我也就攥紧双拳为她加油！手里握出了汗水。我真佩服女儿在整个分娩过程中的表现，没有哭闹，没有大声喊叫，阵痛来临时只是咬紧牙关，用力抓床帮，这就是素质。旺仔也很争气，在整个产程中，胎心监护始终铿锵有力，心率规则，未曾出现胎心减速，当我听到外孙第一声啼哭时，我提到嗓子眼的心终于瞬时落下，我不担心了，我不焦虑了！当外孙出现我眼前时我和夫人都眼眶湿润，甚至有了高兴的小哭泣！